在促进初级保健中合理使用抗生素的多层面计划中的实施保真度:一项观察性研究

背景

ARena研究(德国门诊护理中抗微生物药物耐药性的可持续减少)是一项三臂、聚类随机试验，旨在评估德国初级护理环境中的一个多面实施方案。在与ARena一起进行的前瞻性过程评估的背景下，本研究旨在记录和探索实施方案的保真度。

方法

本观察性研究基于对312名参与ARena项目的医生的三波调查和出诊记录所产生的数据。措施涉及持续参与区域发展方案和遵守干预措施组成部分(专题质量小组、电子学习、基本支出偿还、额外奖金支付和电脑化决策支持系统)。参与者对实施的五个领域的看法也被衡量。采用二元逻辑分析和多元线性回归分析来探讨哪些实施观点与参与者遵守质量圈和使用额外奖金薪酬有关。

结果

保真度分析显示，在三个干预组中，干预组件的参与度总体上是高持续性的(90,1%;97年,9%;92年,9%)。96.4%的计划质量圈交付给了研究参与者，跨波，30.4%到93%的实践参与;56.1%的医师最多参加了4个质量圈。84%的实践(n= 158)，至少有一个指标患者至少获得一次基于绩效的额外奖金。总的来说，51.8%的受影响患者触发了奖金补偿。电子学习的参与率(项目相关支出报销的先决条件)覆盖了所有干预部门的90.8%的实践，其中第二部门的参与率最高(96.5%)。各研究组的支出报销情况各不相同，平均比率为86.5%(第1组为89.1%，第2组为96.4%，第3组为74.1%)。参与者对参与者响应性(OR = 2.298) 95% CI[1.598, 3.305]和上下文(OR = 2.146) 95% CI[1.135, 4.055]的看法影响额外奖金的支付。参与者对参与者响应性(Beta = 0.718) 95% CI[0.479, 0.957]、环境(Beta = 0.323) 95% CI[0.055, 0.590]和共享决策文化(Beta = -0.334) 95% CI[-0.614， -0.053]的看法影响质量圈出场率。

结论

这项研究显示了实施方案的整体高保真度。参与者对实施的看法与干预的保真度有关。

试验注册

ISRCTN ISRCTN58150046。

背景

应用实用试验，使卫生政策决策者了解在卫生保健实践中使用的干预措施的有效性[1］．此类试验的形成性评价可为一级和二级研究结果提供补充信息，因为仅凭效应大小无法提供试验结果可复制性的充分信息[2]或实现保真程度[3.］．研究结果需要与实施方案的可行性相结合[4］．只有在可行性高的情况下，观察到的效果才能归因于各自的方案。为了了解影响可行性的机制，对实施保真度的研究是不可避免的。[4］．潜在地，影响实施保真度的因素可以在定性研究方法中探索[5，6，7]，但这种方法不允许对研究结果的项目可行性进行统计关联和批判性考虑。因此，本研究报告了定量保真度分析的结果，同时进行了多方面的语用试验。

本研究基于一项旨在持续减少德国门诊抗微生物药物耐药性的三臂聚类随机试验(ARena) [8］．在德国，人类医学中使用的抗生素约85%是在门诊中开出的处方[9］．最常见的处方领域是呼吸道感染，这与抗生素的作用相反，主要是病毒来源[10］．这种不恰当的处方模式有多种原因:医生报告说，他们面临诊断上的不安全感，对病人的期望过高，以及个人希望在治疗过程中保持安全[11，12，13］．由于医生意识到这一问题，德国75%的受访住院医生希望接受关于合理使用抗生素的培训[13］．以前培养这种合理性的方法包括公众意识运动战略、对合理处方行为的经济激励、可靠的患者信息源、改善患者-医生之间的沟通以及提供护理点测试[14，15，16，17，18，19］．通常情况下，所列干预措施的组合有望取得最高效果[20.］．然而，来自德国门诊实践的相关数据很少，在其他医疗保健系统中实施方案的发现只能部分转移到德国的初级保健环境中。此外，还无法证明在干预期之后是否会持续采取措施。

ARena研究通过在各个研究部门提供一套标准的实施策略解决了这一差距，包括与患者沟通的电子学习、为医生提供基于数据反馈的质量圈(QC)、面向公众的信息运动、患者信息材料和基于绩效的额外奖金补偿。质量保证体系已被广泛采用，欧洲初级保健医生的参与率在过去几十年大幅提高[21，22，23，24］．品质保证中心最初用于支援持续医学教育，现在主要用于提高质素的目的[23］．在这方面，质量保证中心打算培养以指南为导向的处方模式，并支持所需的过时常规的改变。然而，达到这些目标的效果在研究内部和研究之间是不同的，还不能被认为是彻底的[25，26，27，28］．

ARena中基于绩效的额外薪酬被设计为一种奖金支付系统，类似于Heider & Mang [29基于抗生素处方。因此，它需要与按业绩付费制度加以区别，后者是达到质量指标的预定阈值就支付额外的偿还。在戒烟工作的范畴内，就发放奖金的事宜进行系统检讨[30.]及增加乳癌、子宫颈癌及结直肠癌的筛检量[31］．这两项审查的研究质量中等，结果的不一致不允许得出关于额外奖金补偿的结论。关于合理使用抗生素对额外奖金补偿影响的研究没有被确定。本研究报告的保真度分析探讨了所有研究部门实施方案的总体参与情况。特别关注质量控制和额外奖金补偿这两个关键项目组成部分，因为与德国初级保健中同时进行的其他关于抗生素合理使用的研究工作相比，这些是不同的特征[32］．

客观的

本研究的目的是通过两步方法记录和探索嵌入在多面聚类随机试验中的实施方案的保真度:(1)描述参与者对干预组件的参与度和影响保真度的感知影响域;(2)探讨干预成分参与与影响领域感知之间的关系。

理论概念化

保真度这个术语描述的是干预措施达到预期的程度[4］．在这方面，最常用的框架[33]区分遵循和调节域，以提供解释保真度度量的因果原理。遵循这一理解，坚持被定义为描述实施计划的剂量和内容的底线度量。如果干预完全遵循研究方案，保真度可以被评为高。为了了解影响依从性量表的机制，需要确定影响保真度水平的因素。在本研究中，这些因素源于五个自我报告的领域，描述参与者对实施的感知观点。数字1包括遵循和考虑的领域的元素。由于关于实现保真度的框架不断扩展，该分析包括了Hasson引入的额外的“上下文”领域[34］．McHugh等人提供的质量改善测量中剂量的表征[35]被纳入本研究的理论模型。

ARena试验的研究设计

ARena实施方案设计为一个三臂、非盲聚类随机试验，并增加一个反映标准护理的队列。随机分组由海德堡大学医院的医学生物计量学研究所进行。该实施方案由哥廷根aQua研究所组织，并嵌入德国两个联邦州(巴伐利亚州和北莱茵-威斯特法伦州)的14个初级保健网络(PCN)。初级保健协会是初级保健实践的区域协会，旨在促进质量改进措施，代表健康保险公司的利益，并为成员实践偿还额外活动[36］．为了了解pcn在实施方案传播中的作用，选择这一水平的随机化进行主要结果分析。实施方案由应用于三个研究部门的不同组成部分组成。第一组收到了一套标准，包括公共信息运动、患者信息材料、解决医患沟通的电子学习、主题相关的质量保证(常见呼吸道感染(CRTI)、尿路感染(UTI)、社区获得性肺炎(CAP)、多耐药病原体(MRP))，其中包含针对医生的基于数据的反馈，以及基于绩效的奖金。Arm II收到了标准套装，以及针对非医师卫生专业人员的患者沟通和质量保证的电子学习模块，以及通过平板设备提供的患者信息材料。Arm III获得了标准集，这是一个集成在现有实践管理软件和多学科质量控制中心的计算机化决策支持系统。所有参与的执业机构都可以获得项目相关支出的报销。研究方案提供了研究设计的详细展示[8］．

干预期为21个月。共有196个实践，312名医生和99名医疗助理(MA)参与。法定健康保险公司AOK(法定健康保险公共组织)提供了定期收集的索赔数据，涉及干预部门的非复杂感染咨询，以及反映巴伐利亚州和北莱茵-威斯特法伦州标准护理的新增队列。ARena试验的研究设计和详细样本量描述见附加文件1补充图1。纳入病例的详细社会人口学特征、样本量计算、有关数据保护的信息以及关于德国门诊中可持续减少抗菌素耐药性的ARena试验的结果已在其他地方报道过[37，38］．所有与ARena试验相关的常规收集的索赔数据都存储在德国aQua研究所(Göttingen)的安全服务器上，并由合格的统计人员进行分析。

工艺评价研究设计

ARena试验同时进行了过程评估(PE)，目的是了解影响主要和次要结果的工作机制，并确定项目的保真度水平[8］．PE被设计为一项前瞻性观察性研究，采用混合方法进行，包括纵向调查研究和访谈研究。调查研究由书面问卷组成，针对参与研究部分I、II和III的医生和参与研究部分II的ma。为每个干预部门制定了量身定制的调查问卷。数据收集在三个不同的时间点(T0-T2)进行。访谈研究的对象是参与研究的医生、ma和PCN管理层、健康保险提供者、法定健康保险医生协会和自助组织的利益攸关方代表。此外，实施人员记录了研究过程中的总体参与情况、电子学习和计算机化决策支持系统(CDSS)的使用情况、参加质量控制中心的情况以及项目和患者相关支出的报销情况。本研究基于体育课期间收集的调查数据和额外的文件(出席数据)。PE分析的结果已在其他地方报道过[39，40，41］．数字2总结了PE的研究设计和样本量。

研究人群

协议中提供了对ARena试验研究人群的广泛描述[8］．要有资格参加体育锻炼，实践需要在14个参与的pcn之一登记，并必须分配到三个干预部门中的一个。医生必须代表全科医生、内科医生、妇科医生、耳鼻喉专科医生、泌尿科医生、肺部专科医生或儿科医生组成的医疗专科小组中的一个。有资格参加PE的注册会计师是参与实践的员工。在参与者组中，进一步的纳入标准是书面和口语德语能力，年龄在18岁或以上，并有书面同意参与研究的声明。没有分配额外的排除标准。

调查研究的招募和抽样

PE采用了自愿响应抽样策略。通过签署ARena试验同意书，参与者也同意参与PE。海德堡大学医院的全科和保健服务研究部编写了一封介绍信和书面信息材料，详细介绍了体育活动的程序和目标。律政司的研究人员研究小组根据“计划行为理论”编制了针对个别研究的调查问卷[42］．使用问卷项目以深入了解干预措施组成部分和背景因素的影响[8］．aQua研究所(Goettingen)领导了该项目，因此联系了注册的实践，并通过邮件发送了调查问卷。四周后，发送电子邮件提醒以提高回复率。

数据收集和措施

调查数据

参与者在一份自我报告的问卷中探讨了对ARena关键组成部分(质量保证和额外奖金薪酬)的实施和参与情况的看法。问卷分别于2018年1月(T0)、2018年10月(T1)和2019年7月(T2)向参与者发放。所有问卷的重点都是对干预措施组成部分的遵守情况和对实施情况的看法。T1和T2问卷还询问了关于干预成分评估的中间和最终结论。完成的问卷由海德堡大学医院全科和卫生服务研究部的ARena研究团队在2018年2月至4月(T0)、2018年11月至2019年1月(T1)和2019年7月至9月(T2)期间返回并注册。收到的问卷被数字化并转移到IBM SPSS统计24中。参与者视图的每个域包含的调查项目列在附加文件中2补充表1。

参与者对实施的观点从五个方面进行衡量:1)“参与者响应性”包含关于受访者对成分的有用性及其在合理使用抗生素背景下促进新冲动的潜力的看法的项目。2)“提高交付质量”指的是关于ARena参与支持指南导向的处方模式和促进治疗决策安全性的程度的反思。3)“情境促进因子”指的是pcn在优化患者护理方面的作用，因为它们被视为ARena研究的主要设计元素。4)“积极的抗生素归因”考虑了医生对使用抗生素的积极辅助效应(如缩短会诊时间)的看法。5)“共同决策的文化”(SDM)得分反映了受访者将患者和同行的观点融入到治疗决策中。

财务奖金的出勤和使用

对质量保证、在线学习、CDSS和基本支出报销的遵守情况由记录的出勤数据确定。从索赔数据中确定了触发的额外奖金支付。总体而言，aQua研究所在2017年10月至2019年6月的21个月干预期间收集了196项实践的数据。在实践水平上报告了有关QC会议参与者出席率的变量，并在各自的活动中收集。考勤数据记录在Microsoft Excel 2019中，随后转移到IBM SPSS Statistics 26中。提供额外奖金薪酬信息的变量是使用按实践水平聚合的索赔数据收集的。

依从性按照内容和剂量进行了分类。代表内容的指标是专门为额外奖金薪酬部分收集的。为质量控制指标和额外补偿组成部分收集代表剂量的指标，这些指标被进一步划分为接触和接触领域。

统计分析

以调查和出勤数据为基础，探讨干预保真度。制定了指标来反映参与者在五个干预组件中的参与度。描述性分析探讨干预组医师和执业水平的绝对频率和相对频率。社会人口学因素、依从性数据和参与者对实施的看法进行了描述性分析。对于连续变量，提供了均值、中位数、最小/最大值和标准差，对于类别和顺序变量，报告了绝对频率和相对频率。调查项目采用李克特5分制，从“非常不同意”到“非常同意”。代表参与者实施观点的一个领域的项目使用平均值计算进行评分，并使用Cronbach’s Alpha程序进行内部一致性测试。为了探索感兴趣的变量之间的相关性，因变量之间的二元相关性(参与额外奖金薪酬;QC主题的参与)和自变量(参与者响应性;质量交货; context, culture of SDM; positive AB attribution) were determined by calculating Pearson and Spearman correlation coefficients and guided the variable selection for subsequent regression analyses.

采用二元逻辑回归模型来确定代表结果变量的额外奖金薪酬投入与代表预测变量的参与者对实施的五个观点域之间的方向性一致性。在反映结果变量的四个QC主题的参与度和反映预测变量的五个参与者观点领域之间，计算了一个多元线性回归模型。预测变量被考虑在度量尺度水平和多重共线性与设定的阈值检验r≥0.7。对缺失值进行相应的标记，排除在分析之外。效应大小用比值比报告(或)Beta系数包括95%置信区间。提供有关数据准确性、置信区间、标准误差和确定系数的信息R²上市。所有模型均按年龄、性别和干预臂归属进行了调整。考虑到代表随机效应的实践的分层数据结构(MIXED和GENLIN估计)，进行了额外的多水平分析。由于在接诊和调查数据之间的数据链接工作中，病例的损失很大，因此仅基于T2调查自我报告的估计模型的结果变量。重要程度被定为p≤0.05．P-值具有探索性，因为该分析的预先确定的统计功率计算是不可行的。

遵守ARena实现计划

数据来自196个参与实践(312名医生;78.2%的GPs)。290名(92.9%)医生在干预期间持续参与了ARena。在干预期结束时，过程评价中观察到的纳入实践的退出率为4.1%。附加文件中提供了描述对ARena实现程序逼真度的指标2补充表2。

分析显示，在所有干预组中，医生持续参与干预组件的比例为第1组90.1%，第2组97.9%，第3组92.9%。96.4% (n= 54)的计划质量保证可交付给30.4%至93%的参与者。4个质量控制中心最多占51.6%。在所有干预组的实践水平上，电子学习部分的参与率为90.8%，其中第二干预组的参与率最高(96.5%)。完成电子学习部分后，177种做法有资格获得基本开支发还，用于支付与项目有关的额外开支。这被认为是相当异质性的，平均发生率为86.5%(第1组为89.1%，第2组为96.4%，第3组为74.1%)。在干预组III中，51%的实践使用了提供的计算机决策支持(CDSS)。共有88.4%的医生(84%的执业(n= 158))，且至少有一个指标患者获得额外奖金补偿至少一次。描述性分析表明，干预组的保真度最高。表格1描述以医生水平计算的有关持续参与、使用电子学习和CDSS、项目相关开支的发还、参与质量保证中心的结果，以及以执业水平计算的额外奖金补偿的结果。

遵守ARena实现方案的关键组成部分

在这个阶段，描述性报告的依从性量表代表整个研究样本(医生n= 290;实践n = 196)。代表暴露程度的指标得分最高。在无花果。3.，所有四个QC主题的出席人数均以医生和执业水平描述。

在177个有资格的实践中，158个获得了≥1次的额外奖金支付(89.3%)。在附加补偿干预的内容方面，平均达到了每个指标患者的最大奖励大小的51.8%。数字4说明了在实践水平上的额外奖金补偿补偿的参与情况，并提供了干预期间每个季度触发奖金的实践数量。在前四个季度，观察到的练习次数从68次下降到91次，在第七季度略有下降到85次。11.3%的人士获发额外奖金(N= 22)，占17.9% (N= 35)触发一次，19% (N= 37)的实践，它从未被触发。额外的文件2，补充表3列出每季度触发额外奖金发放的实务数目。

与会者对实施的意见

代表参与者对执行情况看法的五个领域的措施来自ARena调查研究的T2问卷。在此测量时63% (N= 184)，其中30.9%为女性。参与者的平均年龄为54.2岁(SD = 7.9)，职业经验为26.4年(SD = 7.9)。在ARena研究的14个pcn中，每个网络由2 - 32名医生代表。在实践层面，一个实践由1至4名医生代表。干预臂附属的样本特征如表所示2．

得分范围内的项目的可靠性在\α(\ \)= 0.423,\α(\ \)= 0.914。在表示pcn在ARena程序中的作用的上下文域检测到最高水平的一致性(平均值= 4.1,SD = 0.8)。一致性最低的是对AB处方的积极归因(均值= 2.6，标准差= 0.9)。关于分数的多重共线性，相关性在r= 0.15,r= 0.61。在附加文件中提供了代表参与者对实现的观点的领域得分的综合描述性统计2补充表4。

参与者的观点会影响关键组件的参与

参与额外奖金薪酬方案的敬业度与参与者意见之间的二元相关性在参与者响应性中被识别(r= 0.399)， context (r= 0.261)和交付质量(r= 0.170)。回归分析显示，参与者反应性、情境和干预臂的归属具有显著影响。方差的解释在纳格尔克克斯确定R \ ({} ^ {2} \)= 0.355。通过类内相关系数(ICC)评估组内(受试者=实践)的相关性，ICC = 0.091。在多水平回归分析中，效应量保持一致，但在背景领域的显著性水平和干预臂归属只是下降。参数的详细估计见表3.和额外的文件2补充表5。关于四个QC主题的参与度，在参与者响应性的领域中确定了二元相关性(r= 0.508)， Context (r= 0.351)和交付质量(r= 0.187)。回归分析显示，SDM在参与者响应性、环境和文化三个方面均有显著影响。多元线性回归模型调整后的R方为R \ ({} ^ {2} \)= 0.299。簇内相关性在ICC = 0.16时确定。在另外进行的多水平模型中，关于SDM的背景和文化的影响大小和显著性水平的恶化是分数级的。参与者反应性的效应量略高。表中提供了估计数的详细报告4和额外的文件2，补充表6。

本研究调查了实施方案组成部分质量控制和额外奖金补偿的保真度，这些都是在所有三个ARena干预部门提供的。在ARena中质量改进程序的整体保真度非常高。这可能与pcn中ARena试验的特殊环境有关，该环境被认为是努力促进合理抗生素处方的支持性环境。对于质量控制中心和额外奖金补偿计划，PCN成员的积极归因是促进干预参与的力量。此前在ARena PE进行的一项定性研究确定了可能导致这些影响的各种因素[39］．特别是同伴交流机会、社会支持、促进自我反思和知识表现是护理改善的促进因素。

关注参与者在QC主题的参与度，CRTI主题的出勤率最高，其次是UTI和CAP主题。关于MRP问题的质量控制中心访问次数最少，因为这个问题可能与门诊护理环境不太相关。尽管ARena的出勤率可以被认为很高，但它们明显低于此前针对德国初级保健医生处方模式开展的QC活动中观察到的结果[28这可能要归功于一揽子干预机制。既定的QC运动已被证明是参与这一干预的促进者[23］．德国国家法定健康保险医生协会2018年报告称，在门诊护理中进行了8 400次质量保证调查[43］．由于这些观察结果表明，德国住院医师对这种质量改善举措的交付模式很熟悉，这可能是在ARena观察到的高QC出勤率的一个决定因素。然而，研究指出，这一复杂干预措施的程序不标准化，仍然阻碍了对质量保证中心有效性的高质量建议[25］．关于QC会议中提供的基准程序，聚类随机对照研究的结果表明，提供抗生素处方率与当地同行比较的电子邮件对处方率下降的影响较小[44］．因此，通过电子邮件提供基准数据可能是减少参与障碍和进一步制定干预措施的方便方法。与SDM文化对参与QC主题产生阻碍影响的结果相反，在一项系统综述中提到了SDM对合理抗生素处方模式本身的积极归因于[45］．

考虑到额外的奖金补偿，88.4%的执业人员因适当的处方获得了至少一次补偿。然而，在发放额外奖金的7个季度中，只有11.3%的做法触发了持续支付，这一结果令人惊讶，因为质量提高需要财务补偿的观点(在一些政策辩论中占主导地位)。对于干预期间额外补偿投入不一致的解释，从现有数据中无法找到。与ARena一起进行的PE研究结果表明，受访的医生确实将额外补偿解释为产生行为改变的关键之一。然而，额外的补偿可能只是参与研究的一种激励，但在做出这一决定后，其重要性就不那么重要了[41］．Jan等人[46]还指出，行政工作量增加和对绩效薪酬内容理解不足，是家庭医生不愿参与的主要原因。这些方面在本研究中没有得到回应，但可以考虑加以解释。此外，据报道，在更大的激励下，额外奖金支付计划显示出理想效果的可能性要高出三倍。47］．由于ARena的补偿比例较小，这也可以解释异质性。总体而言，研究表明，德国医生普遍表示对设立额外奖金补偿的担忧，因为他们担心金钱利益与患者安全之间的伦理冲突、强制医疗专业的自主权以及对法定健康保险基金利益的自主权的丧失[48］．因此，利用理论驱动的框架方法，在考虑目标群体需求的情况下，为初级保健制定额外的奖金补偿方案可能是有益的[49］．

以往进行的多面有效性研究的保真度分析在理论和设计上都不一致。例如，在阶梯式楔形试验中引入的一项护理助理的背痛预防项目，通过使用日志和一次性问卷的量化、理论驱动的方法进行了评估，重点关注参与、暴露和响应性等领域[50］．值得注意的是，本研究认为保真度的评估是一个独立的兴趣领域，而不是作为所列领域的从属结构。在一项促进荷兰康复中心患者身体活动的健康促进研究中，通过纵向调查设计来评估实施保真度，以检测保真度得分的时间趋势[51］．在定性数据收集的同时，探讨了集群中心之间的组织和专业差异。进一步的定量保真度分析利用了出勤名单、核对表、工作表、离职调查和专家观察，以对护理辅助中基于团队的行为干预提供复杂的观点[52］．关注于合理的抗生素处方努力，通过基于网络的调查策略，对英国社区医疗保健组织的抗微生物管理(AMS)项目的研究进行了应用，以了解作为五年跨政府认识战略一部分的引入管理工具包的参与情况[53］．在一项旨在在英国社区药房推广AMS以改善呼吸道感染管理的聚类随机对照试验中，进行了一项伴随过程评价[54]在基于COM-B(能力、机会、动机和行为)模型的横断面调查设计中[55］．

先前进行的定量保真度研究的草图强调了满足各自实施方案的特定条件的定制概念的需要。描述程序最常限于描述性评分分析，在某些情况下扩展到混合模型程序，检查组间主要试验结果的方差。就主题而言，关于合理使用抗生素的项目的保真度分析很少。考虑到参与特定干预和主要研究结果之间的剂量-反应关系的调查尚未确定。尽管如此，干预剂量和主要结果反应之间的统计建模似乎不仅有利于检测研究方案的保真度，而且有利于采用方案，以实现最佳的可能效果大小。为了达到这一目标，关于标准化理论概念化和适当的数据源的讨论可能是有用的。在这项研究和参考方法的基础上，一种包含出勤数据、自我报告和定性调查的混合方法似乎有必要广泛检查理论驱动的保真度概念，并为未来的执行调整提供实际的建议。

优势和局限性

本研究加强了对ARena方案在干预保真度和实施可行性方面的评估。一个深刻的理论概念化提供了机会量化参与者的观点对实施干预参与的影响。这些方法指导了项目的进一步发展，并提供了适应的机会。出勤率与调查数据的结合确保了数据的三角化，并指导了ARena项目中核心组件的整体保真度。

必须报告一些限制。最初，我们的目的是将当前保真度分析的数据与主要结果分析的数据在实践水平上进行匹配，因为这可能会对干预成分的有利剂量产生额外的见解，以实现最佳的可能结果。然而，德国的数据保护法不允许这种类型的数据连接。用于回归建模的敬业度数据来源于自我报告的调查数据，隐含着社会期望偏差的风险。由于本研究在设计上是探索性的，在反映参与者观点领域和样本量统计能力的计算得分的结构有效性方面仍然存在不安全性。此外，缺乏定性数据集成阻碍了对某些结果的解释。没有观察到奖金大小成就水平低的原因。值得注意的是，保真度这个术语意味着对程序实现中的“黄金标准”的理解。这可能会产生误导，因为调整必须被认为是合理的，以便在现实生活条件下达到可能的最佳结果，因此在最终评估中必须得到尊重。

本研究探讨了现实医疗实践中复杂干预的干预保真度。将所报告的干预措施组成部分的参与与对实施的观点领域的看法联系起来，有助于解释效果的变化，并有助于未来制定有针对性的实施方案。本研究的保真度分析表明，已完成的ARena实施方案及其整体保真度具有良好的可行性，特别是在代表这一复杂干预措施核心要素的QC和奖金补偿组件方面。对PCN成员的积极归因和对干预措施的响应促进了研究组成部分的参与。在质量控制中心，SDM的努力对抗干预参与。这些见解支持在德国门诊护理中合理使用抗生素的背景下进一步调整复杂干预措施的努力。未来的研究应考虑剂量反应计算，以适应干预措施暴露的频率。展望而言，标准化定量保真度分析的努力将有助于支持对这一概念的整体看法以及评价的可比性。

由于德国法律和数据提供商的数据保护规定，原始数据集无法访问。本研究中进行的所有分析都在附加文件中提供1．

阿瑟:

抗生素

美国广播公司(abc):

额外奖金补偿

自动对盘及成交系统:

抗菌药物管理

一切正常的:

法定健康保险的公共组织

领域:

可持续减少抗生素诱导的抗微生物药物耐药性

AUI:

急性无并发症感染

帽子:

社区获得性肺炎

信用违约互换:

计算机化决策支持系统

CRTI:

常见呼吸道感染

国际刑事法庭:

内部类系数

差:

内部四分位范围

马:

医疗助理

MCAR:

完全随机失踪

MRP:

多药耐药病原体

或者:

优势比

PCN:

初级保健网络

体育:

过程评价

长效磺胺:

共同决策

泌尿道感染:

尿路感染

质量控制:

质量圈

Q1:

季度一

Q2:

季两

作者要感谢哥廷根aQua研究所的工作人员对开展ARena研究、过程评估和本研究的全面支持。特别感谢Dr. Dorothea Kronsteiner、Dr. Jan Koetsenruijter、Dr. Christine Arnold、Dr. Gunther Laux教授和Dr. Michel Wensing教授的系统性建议和参与实践。

由Projekt DEAL支持和组织的开放获取资金。ARena项目由柏林联邦联合委员会(G-BA)创新委员会(01NVF16008)资助。资助者在项目执行中没有任何任务和责任。

作者和联系

1. 德国海德堡大学医院全科和卫生服务研究部，imneuenheimer Feld 130.3, 69120，海德堡

   Lukas Kühn, Joachim Szecsenyi, Michel Wensing和Regina Poss-Doering

2. 德国海德堡大学医学生物计量学研究所，德国海德堡imneuenheimer Feld 130.3, 69120

   多萝西娅Kronsteiner

3. 德国哥廷根，Maschmuehlenweg 8-10, 37073

   佩特拉·考夫曼-科勒，伊迪丝·安德烈斯和约阿希姆·塞克森尼

贡献

LK起草并准备了手稿。LK、DK、MW、SZ、RPD参与了本研究的概念和设计。PKK和EA收集并提供了数据。LK和DK对数据进行了分析。LK、DK、MW、RPD对数据进行解释。SZ是ARena项目的总负责人。所有作者都提供了大量的意见，并批准了最终版本的手稿。LK-Lukas库恩;DK-Dorothea Kronsteiner;EA -伊迪丝·安德烈斯; PKK – Petra Kaufmann-Kolle; SZ—Joachim Szecsenyi; MW – Michel Wensing; RPD – Regina Poss-Doering.

相应的作者

对应到Regina Poss-Doering．

伦理批准和参与同意

海德堡大学医学院医学伦理委员会(S-353/2017)和巴登-符腾堡州医学协会伦理委员会(B-F-2017-104)批准了ARena项目。本研究的所有参与者都获得了参与和发表研究结果的书面知情同意。在整个程序中都要求保密和匿名。本研究中的所有研究都是按照相关指导方针和条例以及《赫尔辛基宣言》进行的。试验注册:ISRCTN, ISRCTN58150046。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

没有任何利益竞争。

出版商的注意

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再版和权限